Recursos para pacientes
Formularios para pacientes
Ahorre tiempo en su primera visita. Descargue los formularios en español o inglés, llénelos en su computadora o a mano, fírmelos y tráigalos a su cita.
¡Hablamos Español!Recepción y asistentes dentales en españolCómo usar estos formularios
- 1Descargue los formularios que necesita. Cada formulario se puede llenar en la computadora o imprimir y llenar a mano.
- 2Imprima y firme cada formulario. Las firmas deben ser a mano.
- 3Traiga los formularios completos a su visita, o llegue temprano y llénelos en el consultorio.
No envíe formularios completos por correo electrónico
Los formularios completos contienen su información de salud, y el correo electrónico común no es una forma segura de enviarla. Tráigalos con usted o entréguelos en la recepción.
Formularios para descargar
Registro de paciente nuevo
Sus datos de contacto, contacto de emergencia, padre, madre o tutor de menores de edad, e información de su seguro dental.
Quién lo necesita: Todos los pacientes nuevos
Historial médico y dental
Sus condiciones de salud, medicamentos, alergias e historial dental, para que su dentista lo atienda de forma segura.
Quién lo necesita: Todos los pacientes nuevos, se actualiza cada año
Acuse de recibo HIPAA y preferencias de comunicación
Confirma que recibió nuestro Aviso de prácticas de privacidad y nos indica cómo contactarlo y con quién podemos hablar sobre su atención.
Quién lo necesita: Todos los pacientes nuevos
Autorización de entrega de expedientes dentales
Le permite pedirnos que enviemos sus expedientes o radiografías a usted, a otro dentista o a la persona que elija.
Quién lo necesita: Solo si necesita que enviemos expedientes
Solicitud de adaptaciones
Avísenos con anticipación si necesita un intérprete de lenguaje de señas, ayuda con formularios, letra grande, planificación de movilidad u otra adaptación.
Quién lo necesita: Opcional
Sus derechos y nuestros avisos
Estos avisos explican cómo protegemos su información y sus derechos como paciente.
- Aviso de prácticas de privacidad (HIPAA)Cómo usamos y protegemos su información de salud, y sus derechos de privacidad.
- No discriminación y accesibilidadAyuda para pacientes con discapacidades, accesibilidad del sitio web y cómo presentar una queja.
- Estimado de buena feSu derecho a un estimado de costos por escrito si no tiene seguro o no lo va a usar.
¿Necesita ayuda con sus formularios?
El personal de recepción y los asistentes dentales de los cuatro consultorios hablan español e inglés y pueden ayudarle a llenar sus formularios. Llame a su consultorio:
- Arlington(682) 284-1120
- Commerce(903) 246-4424
- Paris(903) 609-0567
- Grand Prairie(972) 262-5593